上勝町不育症治療費助成事業

公開日 2022年06月13日

上勝町では、令和4年4月1日以降に開始された不育症検査及び治療に要する費用の助成を行っています。

 

対象者

次の条件をすべて満たす方

■ 申請日において、婚姻関係(事実婚を含む)にあること。
■ 申請日において、夫婦のどちらかが1年以上継続して上勝町の住民基本台帳に登録されていること。
■ 申請に係る治療等について、他の自治体等が実施する不育症治療費の助成を受けていないこと。
■ 申請日において、夫婦に町税等の滞納がないこと。
■ 次に掲げるいずれかの状態に合計2回以上該当した既往があり、治療等を受ける方が産婦人科医に
   より不育症と診断されていること。(  ア 流産   イ 死産  )

 

助成対象となる治療等と助成額

令和4年4月1日以降に開始された不育症の検査や治療に係る費用が対象となります。

事業ちらし[PDF:483KB]

 

助成内容

1年度につき、検査または治療に要した費用のうち、1回あたり15万円を限度として助成します。助成回数は、1年度に1回までとし、通算助成回数は6回までとします。
※ 入院時の差額ベッド代、食事代、又は文書料等、直接治療等に関係のない費用は含みません。

 

申請方法

原則として治療等終了日から6か月以内に、上勝町住民課に申請してください。

 

申請に必要なもの 

① 上勝町不育症治療費助成事業申請書 様式第1号_申請書[PDF:121KB]
② 上勝町不育症治療費助成事業申請金額明細書 様式第2号_明細書[PDF:76.5KB]
③ 上勝町不育症治療費助成事業受診等証明書(※ 医療機関記入) 様式第3号_証明書[PDF:125KB]  様式第3号_証明書(記入例)[PDF:188KB]
④ 不育症の検査及び治療に要した費用の領収書・診療報酬明細書(院外処方があれば、その費用も対象となります。)
⑤ 保険者が発行した高額医療費又は付加給付の明細書等
⑥ 戸籍謄本(1回目のみ) ※ 発行から3か月以内のもの
⑦ 住民票(夫婦が別世帯の場合または、事実婚関係にある場合)
⑧ 金融機関の口座番号がわかるもの(申請者名義)
⑨ 印鑑(朱肉を使うもの)

※ 事実婚の方で、夫婦が同居していない場合は、上記書類に加え、事実婚関係に関する申立書も必要となります。

 申立書[PDF:38.5KB]

 

【問い合わせ先】上勝町役場 住民課

 

 

 

PDFの閲覧にはAdobe System社の無償のソフトウェア「Adobe Acrobat Reader」が必要です。下記のAdobe Acrobat Readerダウンロードページから入手してください。

Adobe Acrobat Readerダウンロード